Colesterolul lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-Colesterol) este ținta principală în strategiile de reducere a riscului de evenimente cardiovasculare majore. Obiectivul tratamentului depinde de nivelul de risc individual al fiecărui pacient, iar acesta poate fi stabilit utilizând calculatorul de risc cardiovascular. Cu cât un pacient are un risc mai mare de a dezvolta afecțiuni cardiovasculare, cu atât ținta sa de colesterol LDL va fi mai mică.
Cele mai recente Ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) subliniază faptul că reducerea maximă realizabilă a LDL-C duce la reducerea direct proporțională a evenimentelor vasculare. Un stil de viață sănătos, asociat terapiei medicamentoase stabilite de medicul curant, este esențial.
Lipidele serice sunt grupări de grăsimi și steroli care circulă în sânge. Acestea includ trigliceridele, colesterolul și fosfolipidele. Metabolismul lipidic al organismului uman este un proces complex care implică absorbția, sinteza, depozitarea și utilizarea lipidelor. Lipidele alimentare, în special trigliceridele, sunt hidrolizate în intestin de către enzimele digestive, cum ar fi lipaza pancreatică. După hidroliză, acizii grași și monogliceridele sunt emulsionate cu ajutorul sărurilor biliare, permițând absorbția lor la nivelul mucoasei intestinale. Acizii grași și monogliceridele sunt recompuse în interiorul enterocitelor intestinale și, alături de colesterol și fosfolipide, sunt acoperite cu proteine pentru a forma particule lipidice. Aceste particule sunt eliberate în circulația limfatică și apoi în cea sanguină, fiind transportate de limfa și apoi de sânge la diferite țesuturi.
Sinteza de novo în ficat: Ficatul este principalul organ implicat în sinteza de novo a acizilor grași și a colesterolului. Acizii grași sunt sintetizați prin procesul de lipogeneză, în timp ce colesterolul este sintetizat prin intermediul unor enzime specifice. După sinteza în ficat, acizii grași și colesterolul sunt transportați în sânge sub formă de lipoproteine. Acestea sunt complexe moleculare formate dintr-o combinație de lipide (în principal trigliceride și colesterol) și proteine (apo-proteine). Ele joacă un rol crucial în transportul lipidelor în sânge, de la locurile de sinteză sau absorbție la țesuturile care le utilizează. În funcție de densitatea și compoziția lor, lipoproteinele sunt clasificate în mai multe tipuri principale:
- Chilomicroni (CM) sunt cele mai mari și cele mai puțin dense lipoproteine. Principala lor funcție este de a transporta trigliceridele și colesterolul provenite din alimente, de la nivel intestinal la țesuturile periferice și la ficat. Sunt compuse în principal din trigliceride, dar conțin și colesterol, fosfolipide și proteine.
- VLDL (Very-Low-Density Lipoprotein) sunt sintetizate în ficat și conțin cantități semnificative de trigliceride. Au rolul de a transporta trigliceridele și colesterolul sintetizat în ficat la țesuturile periferice. Pe măsură ce trigliceridele sunt metabolizate, VLDL se transformă în LDL.
- LDL (Low-Density Lipoprotein) sunt formate din resturile VLDL și conțin în principal colesterol.Adesea sunt denumite “colesterolul rău”, deoarece concentrațiile ridicate de LDL (colesterol LDL mărit) sunt asociate cu riscul crescut de boli cardiovasculare.Transportă colesterolul din ficat la țesuturile periferice, unde este utilizat pentru formarea de membrane celulare, producția de hormoni și alte funcții.
- HDL (High-Density Lipoprotein) sunt cele mai dense lipoproteine și conțin cantități mari de proteine și cantități mici de lipide.Sunt adesea denumite “colesterolul bun”, deoarece valorile ridicate de HDL sunt asociate cu un risc mai scăzut de boli cardiovasculare.Principala lor funcție este de a transporta colesterolul din țesuturi înapoi la ficat pentru eliminare sau reconversie.
Depozitarea sub formă de trigliceride: Acizii grași liberi sintetizați sau absorbiți sunt esterificați în ficat și în țesutul adipos, formând trigliceridele. Acestea sunt depozitate în adipocite pentru a fi utilizate ulterior ca sursă de energie.
Depozitarea de colesterol: Colesterolul este, de asemenea, depozitat în ficat și în țesuturile periferice sub formă de esteri de colesterol.
Utilizarea lipidelor: Acizii grași sunt degradați în mitocondrii, un component important al celulelor, pentru a produce energie, prin procesul de beta-oxidare, necesară pentru desfășurarea diferitelor funcții celulalre importante pentru organism.
Sinteza de lipide: Acizii grași și trigliceridele sunt sintetizați în diferite țesuturi pentru a servi ca sursă de energie sau pentru formarea de membrane celulare.
Transportul lipidelor: Lipidele sunt transportate în sânge de lipoproteine către țesuturile care au nevoie de ele, ca sursă de energie, pentru sinteza de membrane sau pentru alte funcții.
Aceste procese sunt strâns legate de nivelurile hormonale, de necesitățile energetice ale organismului și de aportul alimentar de lipide. Dezechilibrele acestor mecanisme pot duce la tulburări metabolice și la apariția unor afecțiuni, cum ar fi hiperlipidemia, ateroscleroza și boala hepatică grasă.
Rolurile lipidelor în organism sunt multiple:
- Sursă de energie: Trigliceridele sunt o sursă importantă de energie pentru organism.
- Componente structurale: Colesterolul și fosfolipidele sunt componente esențiale ale membranelor celulare.
- Sinteza hormonală: Colesterolul este precursorul unor hormoni importanți, cum ar fi estrogenul și testosteronul.
- Absorbția vitaminelor liposolubile: Lipidele ajută la absorbția vitaminelor A, D, E și K.
LDL-Colesterol (LDL-C) este asociat cu depunerea de colesterol pe pereții arterelor, formând plăci aterosclerotice care pot duce la boli cardiovasculare.
Date recente au confirmat că evenimentul declanşator al aterogenezei este acumularea de LDL-Colesterol şi alte lipoproteine bogate în colesterol la nivelul peretelui arterial. Rolul cauzal al LDL-Colesterol şi al altor lipoproteine apo-B în dezvoltarea bolii cardiovasculare (BCV) aterosclerotice este clar demonstrat în studii clinice.
S-a demonstrat că reducerea relativă a riscului cardiovascular (CV) este proporţională cu reducerea absolută a LDL-Colesterolului, indiferent de medicamentele utilizate pentru obţinerea acestor modificări, fără a exista o limită inferioară a valorilor LDL-Colesterol.
Beneficiul absolut al scăderii LDL-Colesterol depinde de riscul absolut pentru BCV, boala cardiovasculară aterosclerotică şi de valoarea absolută a reducerii LDL-Colesterolului. Astfel, chiar şi o reducere absolută mică a LDL-Colesterolului poate duce la o reducere semnificativă a riscului absolut la pacienţii cu risc cardiovascular înalt sau foarte înalt.
Recoltarea probelor pentru dozarea lipidelor fără repaus alimentar este recomandată pentru screeningul general al riscului. La pacienţii cu sindrom metabolic, diabet zaharat (DZ) sau hipertrigliceridemie, calcularea LDL-Colesterolului din probe recoltate fără repaus alimentar ar trebui interpretate cu precauţie.
O abordare de intensificare treptată a tratamentului este recomandată pentru persoanele aparent sănătoase cu risc cardiovascular înalt sau foarte înalt, dar şi pacienţilor cu boală cardiovasculară aterosclerotică şi/sau diabet zaharat, luând în considerare riscul cardiovascular, beneficiile tratamentului, modificatorii riscului, comorbidităţile şi preferinţele pacientului.
Cele mai recente recomandări ale Ghidului european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică din 2021 menționează că la pacienţii cu BCV aterosclerotică diagnosticată sau fără BCV aterosclerotică, dar cu risc foarte înalt, ținta tratamentului LDL-C trebuie sa fie sub 55 mg/dL comparativ cu ţinta anterioară, care era sub 70 mg/dl.
Pentru pacienţii cu BCV aterosclerotică ce prezintă un al doilea eveniment vascular în decurs de 2 ani (nu neapărat de acelaşi tip ca primul) sub tratament maxim tolerat cu statină, poate fi luată în considerare o ţintă chiar mai joasă a LDL-Colesterolului de sub 40 mg/dl.
Prezenţa dislipidemiei secundare altor afecţiuni trebuie exclusă înaintea începerii tratamentului, deoarece tratarea bolii subiacente poate îmbunătăţi hiperlipidemia, fără necesitatea administrării medicației hipolipemiante.
Factorii dietetici influenţează dezvoltarea bolii cardiovasculare aterosclerotice fie direct, fie prin acţiunea lor asupra unor factori de risc tradiţionali cum ar fi lipidele plasmatice, tensiunea arterială sau valoarea glicemiei. Date recente indică faptul că un consum mai mare de fructe, legume fără amidon, nuci, leguminoase, peşte, uleiuri vegetale, iaurt şi cereale integrale, însoţit de reducerea aportului de carne roşie şi procesată, de alimente bogate în carbohidraţi rafinaţi şi de sare sunt asociate cu o incidenţă mai mică a evenimentelor cardiovasculare.
Referințe:
- Romanian Journal of Cardiology | Vol. 32, No. 1, 2022
- https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-and-Diabetes-Guidelines
- https://www.heart.org/en/health-topics/cholesterol/hdl-good-ldl-bad-cholesterol-and-triglycerides/lower-your-ldl