Esofagita de reflux

Cuprins:

• Clasificări ale esofagitei de reflux?
• Care sunt cauzele apariției?
• Care sunt simptomele esofagitei de reflux?
• Ce presupune un diagnostic pozitiv?
• Cum evoluează esofagita de reflux?
• Cum se tratează esofagita de reflux?

Clasificări ale esofagitei de reflux?

Există mai multe tipuri și clasificări ale esofagitei de reflux, bazate pe diferite criterii. Iată câteva dintre acestea:

1.Clasificarea Savary-Miller: Această clasificare se bazează pe gradul de leziuni observate în esofag pe endoscopie. Ea include 5 grade, de la 0 la 4, în funcție de severitatea leziunilor.

Gradul 0: Nicio leziune vizibilă

• Gradul 1: Eritem (roșeață) și edem (umflături)
• Gradul 2: Ulcerații și eroziuni
• Gradul 3: Leziuni în formă de crater
• Gradul 4: Stenoza (îngustarea esofagului)

2.Clasificarea Los Angeles: Aceasta este o altă clasificare utilizată pe baza aspectului leziunilor observate în timpul endoscopiei. Are patru grade:

• Gradul A: Una sau mai multe leziuni mucoase ≤ 5 mm, fără extensie între pliuri
• Gradul B: Una sau mai multe leziuni mucoase > 5 mm, fără extensie între pliuri
• Gradul C: Una sau mai multe leziuni mucoase ce se extind între pliurile mucoasei și implică < 75% din circumferinţa esofagului.
• Gradul D: Leziuni multiple, confluente, ce se extind între pliurile mucoasei și implică cel puțin 75% din circumferinţa esofagului

Acestea sunt doar câteva dintre clasificările utilizate în esofagita de reflux. Este important de menționat că un medic specialist în gastroenterologie este cel mai indicat să facă o evaluare completă și să stabilească clasificarea necesară fiecărui pacient.

Care sunt cauzele apariției?

Esofagita de reflux este o complicație a bolii de reflux gastroesofagian. Există două categorii de cauze ale refluxului gastroesofagian:

1.Cauze de ordin fiziologic:

•  Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiţii normale, presiunea sfincteriană este de 20 – 25 mmHg şi se modifică doar în momentul deglutiţiei. Refluxul apare fie când musculatura sfincterului esofagian inferior se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag.
• Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoşi (anticolinergice, aminofilină, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolată, grăsimi, ceapă, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafea (prin derivaţi xantinici), fumat, alcool (creşte şi secreţia gastrică acidă).
• Scăderea motilităţii gastrice cu întârzierea golirii gastrice.
• Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance împreună cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

2.Cauze de ordin mecanic:

• Hernia hiatală
• Creşterea presiunii intraabdominale
• Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi, acesta se lărgeşte şi îşi pierde rolul fiziologic.
• Sclerodermia – tulburările motorii esofagiene se datorează proceselor de fibroză şi atrofie a musculaturii netede.

Evoluția şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de prezenţa a 3 condiţii:

• creşterea frecvenţei refluxului;
• creşterea duratei refluxului;
• efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Care sunt simptomele esofagitei de reflux?

Tabloul clinic este relativ tipic, caracterizat prin regurgitaţii acide sau pirozis cu caracter continuu sau intermitent, simptomele putând fi doar ocazionale, însă uneori permanente. Pirozisul este senzaţia de arsură localizată retrosternal (arsuri în piept) ce urcă spre gât și poate fi accentuat de mișcări ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăţi, repaus culcat imediat după masă), însoţit uneori şi de regurgitaţii acide, disfagie (dificultate la înghițire) si odinofagie (dureri la înghițire) – în stadiile severe ale bolii.

Totodată, se remarcă si simptome respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau din sfera ORL (laringită, parestezii faringiene, disfonie), cauzate de regurgitaţia conţinutului acid refluat şi al aspiraţiei la nivelul căilor aeriene.

Anemia poate fi rezultatul unei posibile complicații, cum ar fi hemoragia sau cancerul de esofag, astfel încât nivelul hemoglobinei ar trebui investigat.

Ce presupune un diagnostic pozitiv?

Diagnosticul bolii este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Există două situaţii deosebite: diferenţierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort şi esofagita de reflux ca o consecinţă a refluxului. La majoritatea pacienţilor care au reflux esofagian ocazional, explorările funcționale nu vor arăta leziuni. În schimb, în caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor putea fi evidențiate.

Investigaţiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria şi manometria esofagiană.

Cum evoluează esofagita de reflux?

Evoluţia este de lungă durată cu perioade de absență şi perioade de agravare, acestea fiind în general influențate de alimentaţie, stilul de viaţă, etc..

In literatura de specialitate, se menționează câteva afecțiuni în categoria complicațiilor acestei patologii:

1. Esofagita de reflux de diferite grade de severitate
2. Ulcerul peptic esofagian
3. Stenoza esofagiană
4. Hemoragia digestivă superioară – în general se manifestă cu melenă (scaune colorate în negru, datorită hemoragiilor) sau ulcer
5. Esofagul Barrett reprezintă o metaplazie epitelială (gastrică sau intestinală) a epiteliului scuamos normal, ca si consecință a vindecării esofagitei de reflux.

Cum se tratează esofagita de reflux?

O serie de modificări ale dietei și ale stilului de viață pot contribui la reducerea semnificativă a simptomelor esofagitei de reflux:

• evitarea meselor copioase și a alimentelor precum: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grăsimi, alcool, suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente acide;
• evitarea fumatului – se consideră că fumatul creşte secreţia acidă şi scade presiunea în SEI;
• evitarea poziției culcat (clinostatism) cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă;
• persoanele care suferă de obezitate vor fi sfătuite să slăbească (presa abdominală);
• evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nifedipina, nitraţii, eufilina, cofeina şi parasimpaticoliticele. De asemenea, există studii care sugerează că aspirina si alte antiinflamatorii nesteroidiene sunt asociate cu leziuni esofagiene, putând determina esofagită şi chiar stricturi esofagiene.

Tratamentul farmacologic include două mari clase de medicamente: medicamente antisecretorii prin care se scade secreţia acidă și medicamente prokinetice care susțin motilitatea normală a tubului digestiv. Medicamentele antisecretorii se împart, după mecanismul de acțiune în: blocanţii H2 histaminici (ex: Ranitidina, Famotidina, Nizatidina) și blocanţi ai pompei de protoni (ex. omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol si esomeprazol). Reprezentanți ai medicației prokinetice sunt metoclopramidul, domperidonul și cisapridul – acesta fiind cel mai eficient prokinetic, dar cu efect advers aritmogen cardiac.

Strategia terapeutică cea mai folosită este de inițiere, în caz de reflux acid, a unui tratament cu un medicament antisecretor. In caz de eșec, se adaugă şi un prokinetic, iar dacă persoana acuză reflux biliar, se va opta pentru terapia prokinetică.

În situații excepționale, pentru cazurile în care esofagita este severă şi nu răspunde la tratamentul medicamentos, se poate indica o intervenție chirurgicală care se realizează, în prezent, frecvent laparoscopic.

Referințe:

1. Vakil N. “Epidemiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease.” Gastroenterology Clinics of North America, 2014.
2. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. “Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review.” Gut, 2014.
3. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. “Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus.” Gut, 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29437910/
4. Richter JE, Friedenberg FK. “Gastroesophageal reflux disease.” In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2021.
5. Vela MF. “Medical treatment of gastroesophageal reflux disease 2017.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 2017.